Карта за участие



Карта за участие
на лица, чието участие в проекта е приключило до 6 месеца преди датата на попълване на картата


1. Трите Ви имена:*
2. Вашето ЕГН:*
3. Вашият пол:*
4. На коя дата приключи Вашето участие ?

5. Вашият настоящ адрес

Област*
Община:*
Населено място:*
Адрес:*
5a. Телефон за контакт:*
5б. Електронна поща*
6. Към коя от групите се причислявате при влизане в проекта? (Само един възможен отговор)
7. Как приключи Вашето участие ?
8. Какво се случи с Вас до 6 месеца след приключване на участието Ви ?
10. Каква е ползвата за Вас от участието Ви в проекта?
Съгласен/съгласна съм данните за расов или етнически произход да бъдат обработвани (декларация съгласно чл.5, ал.2,т.2 от Закона за защита на личните данни)*